Para Winnicott o corpo é um dos aspectos da existência psicossomática do ser humano, existência esta que é totalmente dependente do ambiente, da presença de outro ser humano para que ocorra o processo de amadurecer pessoal e emocionalmente; sendo a existência psicossomática compreendida pela manifestação intima e natural do vínculo entre a personalidade de um indivíduo e o seu corpo, ou seja, entre a psique e o soma.
É no corpo como possibilidade de morada para o ser, bem como, nas dificuldades e impossibilidades de se conquistar este habitar que apontarei, segundo Winnicott para os verdadeiros distúrbios psicossomáticos, encontrando na clínica fisioterápica grande ressonância em quadros clínicos difíceis de tratar quando abordados pelo método convencional, pautado no modelo biomédico em que o corpo e o movimento humano são vistos, essencialmente, em seus aspectos biológicos e mecânicos. Recebo pessoas com queixas corporais de dores, desconfortos, limitações, com sensações e percepções de que seu corpo é “torto”, “sem jeito”, “descoordenado”, “fora do prumo” etc… No entanto, testemunho ao longo da minha trajetória clínica que o que a pessoa me apresenta é sua maneira singular de sentir e habitar o seu corpo e o que se desdobra é sua história e sua existência psicossomática. Apresento aqui, para o sintoma corporal que deflagra o abalo na integração psique-soma, um sofrimento que indica o desalojamento da psique no corpo pela falha ambiental. A qualidade destas demandas físicas leva muitas pessoas a procurarem médicos, fisioterapeutas e tantos outros especialistas na tentativa de encontrar as causas para seu padecimento, muitas vezes recidivo e persistente. Nestes casos, a expectativa da evolução do tratamento por meio de procedimentos e técnicas experimentadas em teorias da relação causa e efeito não é alcançado. O que se manifesta por meio do sintoma é o anseio (e também o temor) de recuperar o alojamento da psique no corpo e, com isto, retomar a saúde na continuidade de seu crescimento e desenvolvimento emocional. O fisioterapeuta, sustentado pela teoria do amadurecimento de Winnicott, pode favorecer a cura dos distúrbios psicossomáticos, no sentido de cuidado, onde o ambiente pregresso falhou e interrompeu as várias conquistas necessárias para a tendência à integração. Pois, o que está em questão aqui não é reabilitar o corpo para que ele funcione normalmente, e sim possibilitar a complexa e rica integração psique e soma e restaurar o corpo como morada. Diz Winnicott:
Pode-se constantemente perguntar: onde o fisioterapeuta entra na correção dos manejos falhos?…Pode-se esperar que o fisioterapeuta entre onde, nessa história inicial, houve um contato bom, com base em uma comunicação como a que se dá entre as pessoas, mas um baixo grau de reconhecimento das necessidades corporais. (1989a/1994, p. 431)
Winnicott enfatiza que o fisioterapeuta fará em sua prática clínica o que ele conceitua como cuidado amoroso primitivo e que deveria ter sido vivido na relação inicial da mãe com seu bebê; este cuidado amoroso é expresso fisicamente pela capacidade em favorecer a integração (Dias, 2003). Em hipótese alguma, Winnicott sugere uma atitude sentimental ou que infantilize o paciente. O que está sendo assinalado é a complexa atitude do fisioterapeuta que, de forma humana, empática e adaptada, assim como a mãe suficientemente boa nos estágios iniciais do desenvolvimento primitivo, atende às necessidades de seu paciente, ofertando na justa medida a possibilidade de este fazer experiências integradoras com o que sente, percebe e realiza em seu próprio corpo. Portanto, favorecendo a integração da trama psique e soma que, neste momento, pode estar sendo inaugurada por um gesto espontâneo, pela possibilidade de um relaxamento, pela acolhida de suas estranhezas ao se dar conta do próprio corpo e etc… Tais experiências brotam da confiança no ambiente atual da relação terapêutica que compreende a necessidade de fomentar sentido vivencial em cada movimento, toque ou exercício. A aplicação das técnicas especializadas deve aguardar o momento propício de serem ofertadas, caso contrário, usurpariam a incipiente coesão psicossomática, reeditando a falha ambiental inicial. Diz Winnicott:
Um fisioterapeuta pode ficar surpreso em descobrir em quão importante o relacionamento humano se torna, quando o que foi aprendido como técnica está sendo colocado em prática… (quando é o corpo que está sendo manipulado ou aliviado). (Winnicott, 1989a/1994 p.431)
Verdadeiros Distúrbios Psicossomáticos
Winnicott (1989a/1994) não considera que possamos chamar de verdadeiros distúrbios psicossomáticos a dor de estômago, a dor de cabeça, a diarréia que nos acontecem em um dia de prova ou situação semelhante. O indivíduo se apresenta inteiro, dizendo de outra forma, psicossomaticamente. Isto faz parte do viver e mostra o corpo compartilhando a tarefa de amadurecer. Há várias formas pelo qual o corpo é afetado pelos estados psíquicos e se relacionam com a saúde. O humor também afeta o corpo, a depressão altera a fisiologia, deixando os tecidos menos vivos, mais pálidos e mornos, o conflito inconsciente entre o amor e o ódio, entre a construção e de destrutividade que geram temor e culpa, travam grandes lutas no mundo interno afetando o corpo e refletindo no tônus e rigidez muscular, na postura, na vitalidade, etc. (Conferir Winnicott, 1989a/1994) Assim, tais transtornos psicossomáticos não se relacionam com os distúrbios psíquicos de qualidade neurótica (sintoma físico como um subproduto da repressão/ a representação física do conflito intrapsíquico/ sensações físicas as quais foi negado acesso a representação psíquica). Segundo Winnicott (1989a/1994), os verdadeiros distúrbios psicossomáticos se relacionam mais com os transtornos da personalidade com qualidade psicótica, pois o que está em jogo não é o efeito da psique sobre o corpo, mas a fraqueza ou ausência de coesão psicossomática, ou seja, o que está em jogo, é a própria pessoa como uma unidade. O que caracteriza, então, o verdadeiro distúrbio psicossomático é este forte sistema de defesas primitivas como a despersonalização, os vários tipos de dissociações e cisões na organização do ego do paciente para defendê-lo da vivência da repetição das agonias impensáveis. Assim, a manifestação da doença real é a cisão da personalidade do paciente organizada a partir da debilidade do ego contra a ameaça de aniquilamento no momento da integração (Winnicott, 1965b/1983). O problema apontado com os verdadeiros distúrbios psicossomáticos é para os casos onde a falha ambiental interrompeu o amadurecimento e crescimento pessoal, erguendo defesas em forma de sintomas e adoecimentos que persistem e necessitam se manter para defender a pessoa do aniquilamento e loucura. Há nesta defesa a chance e a esperança de que o ambiente oferte condições básicas de integração psicossomática, agora pela busca de cuidados com profissionais, para retomada do crescimento pessoal. Porém, há também a chance de que ocorram as chamadas por Winnicott (1958a/2000), “coincidências indesejáveis” no ambiente atualizado, justamente pelo despreparo e incompreensão da demanda, ocorrendo o reforço das defesas com incremento dos distúrbios psicossomáticos. Tal complexidade torna o verdadeiro distúrbio psicossomático tão necessário de ser compreendido e cuidado. Na clínica, isto se mostra na busca do paciente pela cura de diversos sintomas físicos e demandas emocionais, buscando vários especialistas para o cuidado do físico e para o cuidado psíquico sob a forma de uma persistente “dispersão dos agentes responsáveis”. Mas, diz Winnicott sobre este transtorno:
(…) possui este um aspecto esperançoso, o de que o paciente se acha em contato com a possibilidade de unidade psicossomática (ou personalização) e dependência, ainda que sua condição clínica ilustre ativamente o contrário disto através da cisão, de variadas dissociações, de uma tentativa persistente de cindir a profissão médica e do cuidado onipotente do self. (1989a/1994 p. 90)
Assim como são complexas e singulares as condições ambientais que favorecem o potencial inato do indivíduo de integrar-se em uma personalidade unitária, ter o corpo como morada e desenvolver emocionalmente, também serão complexos e singulares os arranjos que tentarão defendê-lo do aniquilamento existencial dado pelo fracasso ambiental. Portanto, seguirei com relatos de fragmentos clínicos onde encontro aproximações e ressonâncias com que Winnicott considera como verdadeiros distúrbios psicossomáticos e que, notadamente, faz-me apontar, nesta teoria, para o negativo da aquisição de um eu unitário e os abalos da trama psicossomática.
De qualquer modo, quando o fisioterapeuta tem de lidar com problemas de coluna vertebral que não são devidos à enfermidade física, tais problemas podem muito apropriadamente serem relacionados a uma história, no caso individual, de sustentação e manejo falhos no estágio crítico em que a psique e o soma ainda não se soldaram em uma unidade.” (Winnicott, 1989a/1994, p. 432)
Encontrei, bem no início da minha trajetória clínica, em atendimentos ao serviço público em hospitais e centros de reabilitações, demandas dos verdadeiros distúrbios psicossomáticos. Sem a formação, naquela época, para compreender, comecei a me angustiar com os casos que não evoluíam bem e sempre retornavam na busca de mais sessões, com consequente aumento na fila de espera. Isto preocupava e incomodava toda a equipe, pois precisávamos liberar vaga para atender casos mais “graves”, como de AVC (Acidente Vascular Cerebral), que evoluem com sequelas limitantes a cada semana. Esta mesma demanda de pacientes que retornavam eram também os que chamávamos de “poliqueixosos”; suas queixas migravam de local constantemente, seus prontuários eram sempre extensos pelas passagens por vários especialistas, também havia os pacientes “tigrões”, os arredios e resistentes ao tratamento. Estes pacientes testavam a paciência e a capacidade do profissional, da equipe, da instituição pela complexidade da demanda. Nesta ocasião, minha atitude clínica era fundada, como de toda a área de saúde, na eficácia da técnica e na adesão ao tratamento. Então, quando as coisas não caminhavam bem, dizíamos: “O paciente está me afrontando, me testando”, “Este paciente é histérico e precisa primeiro passar na psicologia /psiquiatria…”. E mesmo com o encaminhamento para a área “psi”, o paciente permanecia na instituição por longa data, apenas sendo transferido para outros profissionais como o reumatologista, ortopedista, neurologista, fisiatra e etc. Com estes aspectos que levantei, pude testemunhar a persistência de sintomas e sofrimento dos pacientes, desesperança do profissional na cura do paciente, além do enfraquecimento de relações mais respeitosas e humanizadas entre pacientes e os profissionais. Um enorme desgaste e desmotivação afetava a equipe.
Afinal de contas, por que devemos médicos (incluo os demais profissionais) ser mais sadios, em sentido psiquiátrico, que os pacientes?…As dissociações do próprio médico precisam ser consideradas, juntamente, com as dissociações da personalidade dos pacientes. (Winnicott,1989a/1994, p 83).
Tais dificuldades encontram na teoria de Winnicott possíveis elaborações sobre a dissociação não só nos pacientes e próprios profissionais da saúde, mas em toda rede de atendimento ao ser humano. A começar pela formação acadêmica que, pautada sobre o modelo biomédico, divide os saberes, condutas e técnicas para fragmentar e explicar um aspecto da doença e não para compreender o adoecimento humano. Diz Winnicott:
Ao fazer a análise de um caso psicossomático (o verdadeiro distúrbio psicossomático) gostaria que meu equivalente médico físico fosse um cientista em férias das ciências. Do que se precisa é ficção científica, ao invés de uma aplicação rígida e compulsiva da teoria médica em base na percepção da realidade objetiva. (1989a/1994 p.86).
Considerações
Winnicott (1958a/2000) considera como sendo objetivo do distúrbio psicossomático conduzir a psique para longe da mente, de volta à associação íntima com o soma. E nos convida a refletir sobre a dinâmica ou situação que se estabelece na relação “doente” e o profissional da saúde e, notadamente, o fisioterapeuta quando descreve os distúrbios psicossomáticos. Pois o doente, de volta a uma condição de dependência, leva naturalmente o profissional para a posição dos que respondem às necessidades. Assim, pontua a importância da presença psicossomática do profissional que, frente ao seu paciente, cria uma relação significativa por meio de sua sensibilidade corporal que acolhe e acompanha as experiências do paciente pelo modo como sua corporeidade o afeta, desencadeando ajustes e adaptações, assim como faz a mãe suficientemente boa. Dessa forma, o sentimento fundamental de confiança pode se estabelecer, sentimento gerado pelo que é sentido e não pelo que é pensado. Isso indica que há compreensão e lugar para repousar a experiência de precariedade, limites e vulnerabilidade, frequentemente acessados em um momento de padecimento ou doença física. Esta possibilidade pode ser contemplada por uma atitude acolhedora e afetada por aquilo que toca. Diz Godelieve D. Struyf poeticamente: “[…] com a cabeça na mão e minha mão dentro da cabeça, em pensamento, minha consciência inteira na extremidade do meu braço, eu vivo a minha mão e aquilo que ela toca”.
Em contrapartida, quando o adoecimento ou padecimento físico é abordado como apenas um sinal de algo que não “funciona” bem, o indivíduo é lançado como objeto e recebe o impacto dos instrumentos e técnicas que o adoecem mais. Pois o que se manifesta por meio dos sintomas é o anseio, a esperança de recuperar ou inaugurar o alojamento originário na própria corporeidade. Compreendendo tal prerrogativa, segundo Winnicott, nos padecimentos dos verdadeiros distúrbios psicossomáticos e considerando a grandeza e complexidade que é alcançar o corpo como morada do ser, pontuo a extrema necessidade de, ao cuidarmos do corpo na fisioterapia, favorecer que tais distúrbios alcancem o sentido da cura. Ou seja, ao receber agora os cuidados ambientais necessários, o indivíduo pode experienciar possíveis vivências de integração psicossomática rumo ao crescimento pessoal. E seria de extrema riqueza que os profissionais dos cuidados do corpo e da psique, ao atenderem estes casos, integrassem uma conduta de parceria, assim como desejamos que a mesma parceria ocorresse na trama psique e soma do paciente.
É importante ter sempre em mente o seguinte ponto sobre os problemas psicossomáticos; um elemento físico da doença empurra a doença psicológica de volta para o corpo. Isto é tremendamente importante por constituir uma defesa contra a fuga para o puramente intelectual, que levaria o indivíduo a perder uma parte do vínculo entre a psique e o soma. (Winnicott 1988/1990, p.185)
Referências Bibliográficas
DIAS, E O. (2003) A Teoria do amadurecimento Humano de D. W Winnicott. Rio de Janeiro, Imago, 2003 12 Nota obtida durante a formação do método GDS, São Paulo, 2000
LAURENTIIS, V. R. F. (2016). Corpo e Psicossomática em Winnicott. São Paulo: DWW editorial, 2016
WINNICOTT, D. W. (1983) O ambiente e os processos de maturação. Porto Alegre: Artmed. (Trabalho original publicado em 1965b).
WINNICOTT, D.W (1990) Natureza humana. Rio de Janeiro: Imago. (Trabalho original publicado em 1988).
WINNICOTT, D.W. (1994) Explorações psicanalíticas. Porto Alegre: Artes Médicas. (Trabalho original publicado em 1989a).
WINNICOTT, D. W. (2000). Textos selecionados: Da Pediatria à Psicanálise. Rio de Janeiro: Imago (Trabalho original publicado em 1958a)
Samira C Zar – Fisioterapeuta formada pelo Universidade de Ribeirão Preto SP (UNAERP/1991), Mestre em Psicologia Clínica (PUC SP/2008). Atendimento em consultório e instituições com a Abordagem Corpo Morada que nasceu dos estudos em Winnicott há 20 anos e da experiência clínica na fisioterapia há 33 anos.